Đánh giá bài viết

Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp ghi chép lại chi tiết những dấu hiệu, tiền sử bệnh, chẩn đoán…. của bách sĩ. Mỗi một bệnh nhân sẽ có một bệnh án riêng nhưng vẫn phải theo một mẫu chung. Vậy bệnh án viêm đa khớp dạng thấp viết sao cho đúng, đủ và đảm bảo tính khoa học? Hãy tham khảo thêm về vấn đề này qua nội dung bài viết dưới đây.

Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp

Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp bao gồm các nội dung sau

Phần I: Hành chính

Họ tên người bệnh:

Địa chỉ:

Nghề nghiệp:

Khi cần liên hệ với:……………….địa chỉ……………số điện thoại:

Thời gian vào viện

Phần II. Lý do vào viện

Đau khớp tại các vị trí cổ tay, ngón tay và đau đối xứng hai bên trong thời gian dài, hoạt động vùng cổ tay, ngón tay gặp nhiều khó khăn.

Phần III. Bệnh sử

Bắt đầu từ vài tháng nay, người bệnh cảm thấy đau nhức vùng khớp cổ tay, đau âm ỉ kéo dài. Bệnh đau nhiều hơn về sáng, ban ngày đau ít, có tình trạng đau đối xứng hai bên, sưng tấy tại các khớp, người bệnh không sốt. Bên cạnh đó, người bệnh cảm thấy khớp bị cứng, khó cử động, sau khi ngủ dậy từ 60 – 90 phút mới thấy tình trạng cứng khớp thuyên giảm, khi này các cử động dễ dàng hơn.

Một tháng trở lại đây, tình trạng sưng tấy tại các khớp gia tăng, có kèm theo sốt. Các vận động trở nên khó khăn hơn đặc biệt trong việc đi lại, cầm nắm đồ vật, người bệnh xuất hiện triệu chứng mất ngủ, mệt mỏi.

Bệnh nhân nhập viện, sử dụng các loại thuốc dành cho xương khớp như canxi cacbonat, calcitonin, glucosamin sulfat thấy tình trạng sưng, đau giảm rõ rệt. Hiện nay thăm khám bệnh nhân còn một số triệu chứng như:

Đau âm ỉ vùng khớp cổ tay, khớp gối, khớp ngón tay.
Hiện tượng cứng khớp xảy ra nhiều vào sáng sớm, kéo dài từ 1 – 2 giờ.
Người bệnh mất ngủ do đau nhức tay, khớp gối, mệt mỏi về tinh thần.
Đi lại, cầm nắm khó khăn, không sốt.

Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp - Phần bệnh sử — Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp – Phần bệnh sử

Phần IV. Tiền sử

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm đa khớp dạng thấp cách đây 3 năm, đã đi khám và được kê đơn thuốc. Sau một thời gian dùng thuốc thấy tình trạng bệnh có thuyên giảm và đỡ hơn. Các cơn đau không tái phát nhiều.
Không có tiền sử dị ứng.
Không có các bệnh lý nền khác.

Phần V. Khám bệnh

Khám toàn thân

Người bệnh tỉnh táo, phản xạ tốt.
Niêm mạc, da hồng hào.
Không phù, không xuất huyết da.
DHST: Huyết áp: Mạch: Nhiệt độ: Nhịp tim:

Khám từng bộ phận

Xương khớp

Sưng đau ở ngón tay, cổ tay và khớp gối.
Vận động của bàn tay bị hạn chế, khó cầm nắm, gập duỗi.
Không có hiện tượng teo cơ.
Khớp tay cứng khi vừa ngủ dậy.

Tim mạch: Nhịp tim đều, tần số 70 lần/ phút, không có tiếng âm bệnh lý.

Hô hấp: Nhịp thở bình thường, đều đặn, 16 lần/phút.

Tiêu hóa: Bụng bình thường, không phình, không chướng. Không phát hiện khối bất thường.

Tiết niệu: Không phát hiện điểm đau khu trú.

Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường.

Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp - Phần khám bệnh — Bệnh án viêm đa khớp dạng thấp – Phần khám bệnh

Phần VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ/nam, tuổi:

Tiền sử bị viêm đa khớp dạng thấp cách đây 3 năm, vào viện vì đau khớp gối, cổ tay, ngón tay. Qua thăm khám phát hiện các triệu chứng:

Đau các khớp nhỏ: Cổ tay, ngón tay, khớp gối, đau đối xứng, đau nhiều về đêm đến sáng. Các khớp có hiện tượng sưng đau.
Khớp bị cứng sau khi ngủ dậy, kéo dài khoảng 2 tiếng.
Không xuất huyết dưới da.
Khớp không biến dạng.
Da và niêm mạc hồng hào.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm đa khớp dạng thấp.

Không kết luận là bệnh hệ thống vì người bệnh không có dấu hiệu lá lách hạch to, thiếu máu…
Không kết luận xơ cứng vì bệnh nhân không có hội chứng dày, xơ da.
Không nghĩ đến Gút vì bệnh nhân không nổi hạch, u quanh khớp.

Loại trừ bệnh lý thấp khớp cấp vì người bệnh không đau tại các khớp nhỡ, không có biểu hiện viêm cấp. Người bệnh có tiền sử bệnh phát triển từ từ, không phải đột ngột.

Cách viết và trình bày bệnh án viêm đa khớp dạng thấp đã được giới thiệu tới bạn đọc qua nội dung bài viết. Hi vọng bạn đọc đã có thêm cho mình những thông tin bổ ích.