Vì cộng đồng
Bệnh án thoái hóa cột sống cổ là tổng hợp tất cả những thông tin chi tiết về bệnh nhân và tình trạng bệnh, cách điều trị. Dựa vào mẫu bệnh án này, bạn có thể hoàn toàn nắm rõ toàn bộ tình trạng bệnh của mình và phác đồ điều trị. Để hiểu hơn về mẫu bệnh án của người bị thoái hóa cột sống cổ, mời các bạn cùng tìm hiểu bài viết sau đây.
I. Phần hành chính bệnh án thoái hóa cột sống cổ
Họ tên bệnh nhân: Trương Việt Hoàng
Ngày sinh: 25/06/1969
Giới tính: Nam
Tuổi: 50 tuổi
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: Nho Quan – Ninh Bình
Ngày nhập viện : 14/05/2018
Ngày lập bệnh án : 14/06/2018
II. Phần bệnh sử
Phần bệnh sử gồm những mục sau:
Lý do nhập viện
Đau dữ dội cột sống cổ, đau cứng cột sống, hạn chế phạm vi hoạt động.
Quá trình bệnh lý
Cách đây khoảng 4 tháng bệnh nhân bắt đầu có những biểu hiện đau mỏi vùng cổ. Đặc biệt thường xuyên bị cứng cổ vào lúc gần sáng >2h và khi thay đổi thời tiết.
Bệnh nhân đến bệnh viện huyện khám và được chẩn đoán là bị thoái hóa đốt sống cổ. Do không được điều trị liên tục và phương pháp điều trị phù hợp nên bệnh đã phát triển nghiêm trọng.
Sức khỏe hiện tại
Không sốt, bị đau và đi lại khó khăn.
Tiền sử bệnh
Bản thân: Không có
Gia đình: Không có
III. Khám bệnh
Thực hiện khám bệnh gồm khám những cơ quan, bộ phận sau:
Khám toàn thân
Bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo
Thể trạng: Trung bình
Da và thể trạng: Xanh xao, khô
Gan bàn tay: hồng
Phù: Không có dấu hiệu phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp: Không to
Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 120/70 mmHg. Nhịp thở: 17 lần/phút
Chiều cao 170cm, Cân nặng: 66kg
Khám cơ quan
- Cơ xương khớp
Nhiệt độ cơ thể: 370C
Niêm mạc, da, mạch máu: Hồng
Vận động, đi lại khó khăn
Ngón tay dùi trống: không
Phù, loạn sắc tố: không
Raynaud: không
Cứng khớp buổi sáng >1 giờ
Nắm tay, ngồi xổm hạn chế
HA: 130/80
Không có dấu hiệu teo cơ
Móng tay không mất khía, lông mọc bình thường
Sờ vào các khớp có cảm giác đau
Háng gấp – duỗi (125 – 10) (135 – 10)
Khép – dạng (30 – 35) (25 – 45)
Xoay trong – xoay ngoài (50 – 50) (50 – 50)
Gối gấp – duỗi (135 – 0) (135 – 0)
Cổ chân gấp mu – gấp lòng (25 – 40) (25 – 40)
- Cơ quan tuần hoàn
Mỏm tim: Đập ở liên sườn 4-5, đường giữa đòn trái
Nhịp tim: Tăng nhẹ, tần số 90ck/ phút
T1, T2: Rõ
- Cơ quan hô hấp
Lồng ngực: Cân đối
Tần số thở: 17-20 lần/phút
Rì rào phế nang: không có
Phổi không Rales
- Cơ quan tiêu hóa
Gan và lách: Không sờ thấy
Bụng: Mềm, không chướng
Tuần hoàn bàng hệ (-)
- Thận – tiết niệu – sinh dục
Hố thận: Không sưng
Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong
Không có tình trạng tiểu buốt, tiểu rát
Hai thận không sờ thấy
Chưa phát hiện bệnh lý tại các cơ quan khác
- Hệ thần kinh
Bệnh nhân nghe rõ, nói rõ, nhận thức tốt.
Khám 12 đôi sọ thần kinh: không có bất kỳ bất thường nào
Khám cảm giác: Tất cả các chi đều bình thường
Vận động và phản xạ của các cơ bình thường.
Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 18cm.
Chỉ số Schober: 13/10.
Nghiệm pháp đứng bằng mũi chân, gót chân (-).
Nghiệm pháp Lasegue (-) 2 bên.
IV. Khám xét nghiệm
| Yêu cầu xét nghiệm
RBC HGB HCT MVC MCH MCHC RDW-CV NRBC PLT MPV WBC NEUT% EO% BASO% MONO% LYM% NEUT% EO# BASO# MONO# LYM# Máu lắng 1h Máu lắng 2h |
Kết quả
4.11 129 0.4 96.6 31.4 325 14.7 # 218 9.1 8.69 0.9 0.3 6.1 11.3 7.07 0.08 0.03 0.53 0.98 53 87 |
Trị số trung bình
4.0-5.2 120-160 0.36-0.46 80-100 26-34 315-363 10-15 0.00 150-400 5-20 4-10 45-75 0-8 0-1 0-8 25-45 1.8-7.5 0-0.8 0-0.1 0-0.8 1-4.5 0-10 0-20 |
Đơn vị
T/L g/L L/L Fl Pg g/L % G/L G/L fL G/L % % % % % G/L G/L G/L G/L G/L Mm Mm |
Máy xét nghiệm
26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 11 11 |
| STT
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 |
Yêu cầu xét nghiệm
Glucose Creatinin Calci Calci ion hóa Protein toàn phần Albumin ASAT(GOT) ALAT(GPT) CRP.hs Cholesterol toàn phần Triglyceride HDL-C LDL-C RF 22 Natri |
Kết quả xét nghiệm
6.6 64 2.27 1.22 65.9
34.1 16 28 6.17 3.96
0.96 1.69 1.83 38.3 133 |
Đơn vị
Mmol/l Mmol/L Mmol/L Mmol/L g/L
g/L U/L U/L Mg/dL Mmol/L
Mmol/L Mmol/L Mmol/L IU/mL Mmol/L
|
Khoảng tham chiếu
3.9-6.4 45-84 2.15-2.55 1.17-1.29 66-87
34-48 <31 <31 <0.5 <5.2
<2.26 >=1.68 <=34 <14 133-147 |
Máy xét nghiệm
22 22 22 22 22
22 22 22 22 22
22 22 22 22 22 |
Nhận xét:
Từ kết quả xét nghiệm trên cho thấy:
- NEUT%, LYM% tăng => Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính và lympho tăng => có biểu hiện của viêm
- Tốc độ máu lắng tăng => Thay đổi thành phần protein
- CRP.hs tăng => có thể có viêm hay nhiễm khuẩn
- RF tăng => tăng yếu tố viêm => có thể nghĩ đến các bệnh thoái hóa cột sống
Kết luận: Bệnh nhân có dấu hiệu thoái hóa cột sống cổ.
V. Tóm tắt bệnh án
Nam, 50 tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện được 13 ngày với lý do đau dữ dội cột sống cổ, đau cứng cột sống, hạn chế phạm vi hoạt động.
Bệnh diễn biến với các triệu chứng và biến chứng sau:
- Đau vùng cổ > 6 tuần
- Đau lan xung quanh > 6 tuần
- Cứng cổ buổi sáng >2h
Chẩn đoán: Thoái hóa cột sống cổ
Trên đây là mẫu bệnh án thoái hóa cột sống cổ chi tiết của một bệnh nhân. Bạn đọc có thể tham khảo để hiểu hơn về bệnh án này.
