Bệnh án thoái hóa khớp chuẩn nhất và chi tiết nhất

Bệnh án thoái hóa khớp ghi sao sao cho đúng, khoa học và đảm bảo về nội dung luôn là điều nhận được sự quan tâm của nhiều người. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn có thêm hiểu biết nhất định về vấn đề này.

Bệnh án thoái hóa khớp

Bệnh án thoái hóa khớp bao gồm các nội dung sau

Phần I. Hành chính

Bao gồm

Họ và tên người bệnh

Tuổi

Nghề nghiệp

Địa chỉ

Ngày nhập viện

Phần II. Lý do nhập viện

Người bệnh đau hai bên khớp gối

Phần III. Bệnh sử

Bệnh án thoái hóa khớp của người bệnh, người bệnh bị đau hai bên khớp gối, các cơn đau gia tăng khi người bệnh hoạt động, đi lại. Khi nghỉ ngơi cường độ đau giảm bớt. Bệnh nhân đã mua thuốc giảm đau tại hiểu thuốc nhưng bệnh chỉ đỡ tạm thời, bệnh tái phát nhiều lần, các cơn đau âm ỉ.

Trước khi nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện các cơn đau đột ngột, đau nhói, các khớp gối bị cứng khiến người bệnh khó khăn khi đứng lên, ngồi xuống. Sau 2 tiếng tình trạng này được cải thiện, các khớp bớt xơ cứng hơn. Tuy nhiên các hoạt động vẫn cần người phụ giúp do người bệnh hạn chế, khó khăn trong hoạt động, di chuyển.

Tình trạng người bệnh khi nhập viện:

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc, phản xạ tốt.
• Da và niêm mạc hồng hào.
• Nhịp tim đều.
• Bụng mềm, không phình, không chướng.
• Sinh hiệu: Mạch…….Huyết áp……..Nhiệt độ……., nhịp thở………

Phần IV. Tiền sử bệnh

Người bệnh có tiền sử bệnh như sau:

Bản thân

Nội khoa

Người bệnh từng xuất hiện 3 – 5 đợt đau khớp gối trong hai năm gần đây, đã tự mua thuốc giảm đau để uống.

Tiểu đường type 2, hiện tại đang sử dụng thuốc để điều trị bệnh. đường huyết sau ăn ổn định.

Không có các bệnh lý về tim mạch, phổi, hô hấp…

Ngoại khoa: Chưa can thiệp ngoại khoa.

Sinh hoạt:

Rượu bia: Không sử dụng

Thuốc lá: Không sử dụng

Gia đình

Em ruột bị tiểu đường.

Phần V. Khám tổng quát

Thăm khám tổng quát toàn bộ cơ thể, thu được kết quả

• Tai, mũi họng: không viêm, không xuất tiết dịch.
• Mắt: Người bệnh nhìn tốt, không mờ.
• Hệ hô hấp: Không phát hiện bất thường, nhịp thời đều, không ho.
• Tim mạch: Ngực âm vang tốt, không đánh trống ngực, không đau.
• Tiêu hóa: Ăn không ngon miệng, không đau bụng.
• Tiết niệu: Đi tiểu ít, không buốt, nước tiểu vàng, trong.
• Các chi: Hoạt động linh hoạt, không yếu cơ. Khớp gối hoạt động khó, đau nhức.
• Thần kinh: Tỉnh táo, không phát hiện điểm đau khu trú. nói năng lưu loát.

Phần VI. Khám bệnh khi nhập viện

Tổng quan

Sinh hiệu bình thường, người bệnh tỉnh táo, khả năng tiếp xúc tốt, niêm mạc hồng hào, không phù, không phát hiện hạch ngoại biên.

Đầu

Đầu không chấn thương, các cơ quan mắt, tai, mũi, miệng hoàn toàn bình thường, chức năng bình ổn, không xuất hiện tổn thương.

Tuyến giáp mềm, không to.

Ngực

Lồng ngực: Hai bên cân xứng, khoang liên sườn không dãn. Ama nghe êm, không vang.

Tim

Không phát hiện bất thường, không tung miu.

Dấu Hazer âm tính.

Nhịp tim đều, nhịp đập 73 lần/ phút.

Không có âm vang thổi

Bụng

Kích thước bụng bình thường, không phát hiện u, không phình, không chướng, bụng mềm, ấn không đau, không phát hiện điểm đau khu trú.

Các chi

Mạch tại các chi xác định rõ, cơ không đau.

Khớp gối trái phải đau, sưng nhẹ.

Xương bánh chè bình thường, không có điểm đau đặc biệt.

Cột sống bình thường, không vẹo, không biến dạng cột sống.

Phần VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, nhập viện do đau vùng khớp gối, vận động khó khăn. Có tiền sử bệnh tiểu đường type 2, khớp gối đang sưng, có tiếng kêu lạo xạo.

Phần VIII. Biện luận lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 50 tuổi, có các cơn đau khi vận động khớp gối, thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Nghi ngờ thoái hóa khớp gối.

Chẩn đoán sơ bộ: Thoái hóa khớp gối.

Chỉ định chụp X quang để xác định rõ nguyên nhân và bệnh lý cụ thể, từ đó đưa ra phác đồ điều trị cụ thể.

Bài viết đã giới thiệu tới bạn đọc cách ghi bệnh án thoái hóa khớp đúng nhất hiện nay. Hi vọng bạn đã có thêm cho mình những thông tin bổ ích và cần thiết xoay quanh bệnh án thoái hóa khớp.